Vápník a modulace osteoporózy

Doporučení dlouhodobé suplementace vápníku v kombinaci s vitaminem D₃, bisfosfonáty, hormonální substituční terapií (HRT) patří k dobře zdokumentovaným a často aplikovaným farmakoterapeutickým postupům modulace postmenopauzální osteoporózy. Současně přibývají publikované klinické zkušenosti s dalšími kombinacemi zejména vápníku, vitaminu D₃, s izoflavony, lignany, vitaminem K₂.

Zajímavé jsou výsledky autorů, kteří sledovali vliv samotné dlouhodobé suplementace vápníku na riziko osteoporózy u postmenopauzálních žen. Novozélandští autoři v randomizované, placebem kontrolované klinické studii 86 zdravým postmenopauzálním ženám (nejméně 3 roky v postmenopauze) dlouhodobě podávali průměrně 700 mg vápníku denně nebo placebo po dobu 4 let a sledovali vývoj denzity (bone mineral density, BMD) bederních obratlů, stehenní kosti a výskyt fraktur krčku stehenní kosti. Signifikantní pozitivní vliv na BMD pozorovali až mezi 2-4 rokem suplementace, ve verové skupině zaznamenali frakturu krčku u 2 žen a v placebové skupině u 7 žen.  Jiní autoři v randomizované, placebem kontrolované klinické studii po dobu 18 měsíců podávali 140 postmenopauzálním vietnamským ženám (nejméně 5 let v postmenopauze) průměrně 400 mg vápníku denně a sledovali vliv suplementace na plazmatické hladiny parathormonu (PTH; hlavním regulačním mechanismem sekrece PTH je plazmatická koncentrace ionizovaného vápníku; při nedostatečné koncentraci vápníku v krvi se zvyšuje sekrece PTH, který uvolňuje vápník z kostí). Zjistili, že u verové skupiny došlo po 18měsíční suplementaci k signifikantnímu 12 % snížení sérových hladin PTH a naopak u placebové skupiny k 32 % zvýšení serových hladin PTH. Zjištěné výsledky, respektive sledovaný parametr (PTH) neumožňují objektivní hodnocení vlivu suplementace na BMD a riziko fraktur. Sledování sérových hladin PTH si jako biochemický marker remodelace kostí zvolili i francouzští autoři, kteří v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studii 152 postmenopauzálním ženám po dobu 6 měsíců podávali denně průměrně 596 mg vápníku rozpuštěného v minerální vodě. Po 6 měsíční suplementaci u verové skupiny potvrdili signifikantní 14,1 % snížení sérových koncentrací PTH. Severoameričtí autoři v randomizované, placebem kontrolované klinické studii podávali 63 postmenopauzálním ženám (5-10 let v postmenopauze) po dobu 4 let 2krát denně 400 mg vápníku (ve formě citronanu vápenatého) a sledovali vliv na BMD bederních obratlů a krčku stehenní kosti. Během 1-3 roku experimentu nezjistili signifikantní vliv suplementace na denzitu sledovaných kostí, signifikantní pozitivní vliv, stabilizaci klesajících hodnot BMD sledovali až po 4 letech suplementace. Sledované trendy účinnosti dlouhodobé suplementace samotným vápníkem potvrzují australští autoři v randomizované placebem kontrolované klinické studii, kteří po dobu 2 let podávali 126 postmenopauzálním ženám 600 mg vápníku denně a měřili vliv suplementace na BMD bederních obratlů, po 2 letech suplementace nezjistili žádný signifikantní vliv na BMD. Z uvedených referencí je patrné, že vedle denní dávky (600-700 mg vápníku) je pro signifikantní účinnost důležitá i dlouhodobost suplementace (déle než 4 roky). Někteří autoři studovaných referencí však dostatečně nepopisují možný vliv dalších okolností, jako například formu podávaného vápníku, fyzickou aktivitu žen, nadváhu, obezitu, osteoartrózu, revmatoidní artritidu (minimálně jedna kohortová studie poukazuje na vyšší výskyt fraktur obratlů a krčku stehenní kosti u postmenopauzálních žen s revmatoidní artritidou; 25 % z nich užívalo bisfosfonáty, 25 % užívalo vápník a 20 % vitamin D) aj. Dostatečně popsaný je také modulační vliv suplementace vápníku s vitaminem D₃. K významným studiím patří multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie severoamerických autorů, kteří po dobu 6 let podávali postmenopauzálním ženám vápník s vitaminem D₃ a zjistili signifikantní pozitivní vliv dlouhodobé suplementace  na BMD, vliv na incidenci fraktur obratlů a krčku stehenní kosti byl však na hranici statistické významnosti. Norští autoři v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studii u 297 postmenopauzálních žen po dobu 1 roku pozorovali vliv suplementace denní dávky 1000 mg vápníku v kombinaci s 6500 IU nebo 800 IU vitaminu D₃ denně, u obou verových skupin zaznamenali pozitivní vliv na BMD, nezjistili však signifikantní rozdíl mezi denními dávkami vitaminu D₃. Japonští autoři sledovali v randomizované, placebem kontrolované klinické studii u 50 postmenopauzálních žen (až 10 let v postmenopauze) vliv 12měsíční suplementace 0,75 µg 1-alfa-hydroxyvitaminu D₃ v kombinaci se 150 mg vápníku denně na BMD bederních obratlů, pozorovali signifikantní pozitivní vliv na BMD, signifikantní snížení sérových hladin PTH, signifikantní zvýšení sérových hladin kalcitoninu (hormon snižující hladinu vápníku v krvi). Cenné metaanalytické hodnocení klinických studií potvrzuje vliv dlouhodobé suplementace denní dávky 700-800 IU vitaminu D₃ na omezení výskytu fraktur krčku stehenní kosti u postmenopauzálních žen, ovšem signifikantních výsledků bylo dosaženo pouze při kombinaci s vápníkem. Přestože není v možnostech příspěvku vyčerpávajícím způsobem hodnotit danou problematiku, lze ze studovaných referencí učinit pracovní závěr, že vliv dlouhodobé suplementace vápníku v modulaci osteoporózy je dominantní, a že nelze jednoznačně potvrdit vliv kombinace vápníku s vitaminem D₃ na zkrácení doby suplementace nutné pro dosažení pozitivního signifikantního vlivu na BMD a na omezení incidence fraktur.

Mgr. Tomáš Volný