Interakce extraktů třezalky s léčivy

Obsahová kvalita rostlinných extraktů aplikovaných v doplňcích stravy se významně zvyšuje. Tento trend je spojen i s jejich vyšší biologickou účinností, pochopitelně také s vyšším rizikem interakcí a nežádoucích účinků. Na tuto problematiku se stále častěji zaměřují i odborné publikace, přesto přinášejí jen u několika rostlinných extraktů (třezalky, citrusových plodů, třapatky a ženšenu) ucelenější klinický přehled.

Z pohledu interakcí patří k nejlépe popsaným interakce extraktů třezalky tečkované (Hypericum perforatum L.) s některými léčivy. Desítky kvalitních publikací (v databázích Medline, Cochrane Library, Embase) popisují signifikantní interakce extraktů třezalky (různé obsahové kvality, dále jen třezalky) s protinádorovými léčivy (imatinib, irinotecan), s antivirotiky (indinavir, lamivudin, nevirapin), s antiflogistiky (ibuprofen, fexofenadin), s antimikrobiálními léčivy (erythromycin, voriconazol), s kardiovaskulárními léčivy (digoxin, ivabradin, warfarin, verapamil, nifedipin, talinolol), s léčivy nemocí centrální nervové soustavy (amitriptylin, buspiron, phenytoin, methadon, midazolam, alprazolam, sertralin), s hypoglykemickými léčivy (tolbutamid, gliclazid), s imunomodulačními léčivy (cyclosporin, tacrolimus), s perorálními kontraceptivy, s inhibitory protonové pumpy (omeprazol), s léčivy nemocí respiračního systému (theophyllin) a se statiny (atorvastatin, pravastatin). Nejčastěji je interakce třezalky s léčivy vysvětlována indukcí oxidoredukčního enzymu cytochromu P 450 typ 3A4 a dalších typů (modulace biotransformace léčiva) a nebo zvýšením exprese transportního P-glykoproteinu (modulace transportu léčiva z buňky; zvýšená exprese může být například příčinou rezistence buněk k protinádorové léčbě). V pilotní, placebem kontrolované klinické studii na malém souboru zdravých probandů byl při 21denním současném užívání třezalky (900 mg/den) a ibuprofenu prokázán vliv třezalky na maximální dosažené plazmatické koncentrace ibuprofenu a na plochu pod křivkou (AUC), třezalka snižovala plazmatické koncentrace S(+)- a R(-)-ibuprofenu a plochu pod křivkou, což může mít přímý vliv na jeho antiflogistickou a analgetickou účinnost. V klinické, placebem kontrolované studii bylo u 18 zdravých žen pozorováno při současném užívání perorálního kontraceptiva (0,02 mg ethinyloestradiolu, 0,15 mg desogestrelu) a  třezalky (600-900 mg/den) zvýšení počtu krvácivých epizod, snížení sérové koncentrace 3-ketodesogestrelu, což může zvýšit riziko nechtěného otěhotnění. K obdobnému výsledku dospěli jiní autoři, kteří sledovali u 16 zdravých žen vliv současného užívání třezalky (900 mg/den) s nízkými dávkami perorálního kontraceptiva (norethindron, ethinyl estradiol) na krvácivé epizody, vyzrávání folikulu a na změny cervikálního hlenu. Zjistili, že současné užívání třezalky zesiluje biotransformaci norethindronu a ethinyl estradiolu a může negativně ovlivnit účinnost perorálního kontraceptiva. K velmi zajímavým patří studie popisující důsledky současného užívání třezalky s atorvastatinem, simvastatinem a pravastatinem. U 16 hypercholesterolemických pacientů léčených atorvastatinem (10-40 mg/den) byla po dobu 12 týdnů (randomizovaná, placebem kontrolovaná, zkřížená studie) současně podávána třezalka (600 mg/den), došlo k signifikantnímu zvýšení sérových koncentrací LDL-cholesterolu a celkového cholesterolu, u hladin HDL-cholesterolu a triglyceridů nedošlo k signifikantní změně. V jiné studii byl u zdravých dobrovolníků sledován vliv současně užívané třezalky (900 mg/den) na plazmatické koncentrace simvastatinu (10 mg/den) a pravastatinu (20 mg/den), signifikantní snížení plazmatické koncentrace bylo zjištěno u simvastatinu, u pravastatinu k žádné statisticky významné změně plazmatických koncentrací nedošlo. Také v randomizované, placebem kontrolované klinické studii byl u 24 hypercholesterolemických pacientů (hypercholesterolemie stabilizována 3měsíční léčbou simvastatinem, 10-40 mg/den) sledován vliv současného užívání třezalky (600 mg/den) na hladiny celkového cholesterolu, LDL- a HDL-cholesterolu. Po 4 týdnech současného užívání došlo k signifikantnímu zvýšení plazmatických koncentrací celkového a LDL-cholesterolu, lze tedy oprávněně předpokládat i zvýšení rizika kardiovaskulárních onemocnění. Doporučit nelze ani současné užívání třezalky a omeprazolu, třezalka (900 mg/den) indukcí CYP3A4 a CYP2C19 výrazně zvýšila biotransformaci omeprazolu a vyvolala razantní, signifikantní snížení plazmatických koncentrací omeprazolu, snížila tak významně účinnost omeprazolu. Také v případě současného užívání třezalky s warfarinem došlo k signifikantnímu snížení účinnosti warfarinu. Současné užívání třezalky s cyklosporinem vede k razantnímu a signifikantnímu snížení plazmatických koncentrací cyclosporinu a k rizikovému omezení jeho imunosupresivní účinnosti. Publikovaných zkušeností z oblasti interakcí třezalky s běžně užívanými léčivy je podstatně více. Není však v možnostech tohoto příspěvku poskytnout ucelený přehled. Jeho primárním záměrem je upozornit na skutečnost, že reálně mohou obdobně závažné interakce s poměrně rozšířenými léčivy generovat i další oblíbené rostlinné extrakty. Bohužel u většiny z nich v současné době nemáme k dispozici tak ucelený klinický přehled jako u třezalky.

Mgr. Tomáš Volný